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还可能是什么疾病？
撰文：主任医师 王建华
说到“痛风”，大家都不陌生，如今生活条件好了，身边尿酸高及痛风的患者越来越多。痛风起病急骤，多于夜间或凌晨发作，最常受累的部位是拇趾关节，表现为关节局部明显红肿及剧烈疼痛，即使不治疗，症状也多在3～5天内自行缓解。
因为疼痛症状来得快、去得快，就像是一阵风刮过，“痛风”由此得名。许多人一出现关节疼痛，就担心是不是痛风了，于是就去化验，如果查出血尿酸增高，就断定自己是痛风，但其实未必。
痛风的发生的确与血尿酸升高密切相关，但是，并非尿酸高就一定会发展为痛风。有数据显示，我国高尿酸血症的患病率为13.3%，而痛风的患病率为1.1%，这说明绝大多数（90%）高尿酸血症患者是没有临床症状（临床谓之“单纯性高尿酸血症”），只有大约10%的高尿酸血症患者最终会进展为痛风，因此，高尿酸血症≠痛风。
另外，关节肿痛也并非痛风的专利，其它许多疾病（如退行性骨关节炎、类风湿性关节炎等）也会引起关节疼痛，因此，对于一个同时存在尿酸高和关节痛的患者，除了痛风外，还有可能是其它关节疾病同时合并高尿酸血症，也就是说，“尿酸高+关节痛”未必一定就是痛风。由于对这方面认识不清，临床上将类风湿性关节炎、老年性骨关节炎、拇趾滑囊炎误诊为痛风的例子并不少见。
因此，一定要注意做好鉴别诊断，尤其是与下列疾病的鉴别：
01
类风湿关节炎
“类风湿关节炎”多见于中青年女性，起病缓慢，逐渐进展，常侵犯小关节（如手指、手腕及足部小关节）。主要表现为对称性的多关节炎，受累关节周围软组织呈梭形肿胀，晚期会出现关节变形，有明显的“晨僵现象”（即早晨关节僵硬）。化验血沉快、类风湿因子多为阳性，血尿酸可以正常，X线片可见关节面粗糙及关节间隙变窄，晚期可有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显，对秋水仙碱治疗无效。与“类风湿关节炎”不同，“痛风性关节炎”往往起病急骤，可自行缓解，软组织肿胀以骨缺损为中心，呈不规则肿胀，血尿酸明显升高，秋水仙碱对缓解症状有特效。
02
风湿性关节炎
“风湿性关节炎”也可表现为急性关节红肿热疼，容易与“痛风性关节炎”混淆。一般说来，“风湿性关节炎”发病前1～4周多有溶血性链球菌感染病史，受累部位以膝、髋、踝、肘、腕等大关节多见，四肢小关节少见。关节疼痛呈游走性，常伴有其他风湿热的表现，如发热、全身肌肉痛、皮下结节、环形红斑、心肌炎等等，一般不遗留关节畸形，化验血沉（ESR）增快、抗O（ASO）滴度明显升高，可资鉴别。
03
骨关节炎
骨关节炎是一种退行性骨关节病变，多见于老年患者，主要表现为双膝关节骨质增生及疼痛，疼痛程度相对较轻，步行活动及关节负重后症状加重，休息后症状明显减轻。而痛风最常受累的部位是大脚趾，往往是在夜间骤然发病，关节红肿明显，疼痛难忍，血尿酸升高，可资鉴别。
04
“关节周围蜂窝织炎”及“丹毒”
痛风急性发作时，关节周围软组织红肿明显，很容易被误诊为“关节周围蜂窝织炎”，后者属于皮下软组织的急性弥漫性化脓性炎症，一般不侵及关节，故无明显关节疼痛及活动受限。“丹毒”是由链球菌感染引起的细菌性皮肤病，好发于下肢，表现为边界清晰的水肿性红斑。不管是“关节周围蜂窝织炎”还是“丹毒”，患者发烧、寒战、全身肌肉疼痛等全身症状均较明显，血常规检查白细胞显著升高，而血尿酸正常，抗感染治疗有效，对秋水仙碱无效。
05
拇趾滑囊炎
又称“拇囊炎”，属于拇外翻的一种常见并发症，多见于中老年女性，常常是因鞋子太小造成局部挤压磨擦引起，“拇囊炎”患者没有痛风夜间急性发作的特点，疼痛程度也远不如痛风严重，秋水仙碱治疗无效。
06
“化脓性关节炎”
“急性痛风性关节炎”很容易被误诊为“化脓性关节炎”。区别是：痛风以小关节（如跖趾关节等）受累为主，关节局部红肿疼痛症状严重，而寒战、高热等全身症状相对较轻，血尿酸升高；“化脓性关节炎”多见于膝、踝等大关节，可有邻近软组织感染或关节腔穿刺史，患者往往有明显的全身中毒症状，而局部症状相对较轻，血尿酸不高，关节液含大量白细胞，细菌培养阳性，可资鉴别。
07
创伤性关节炎
创伤性关节炎患者有明确的骨关节外伤史或手术史，血尿酸水平不高，关节滑囊液检查无尿酸盐结晶，X线片或关节镜检查可以发现关节结构损伤（如骨折），可资鉴别。
08
假性痛风
“假性痛风”为焦磷酸盐结晶沉积于关节软骨所致，急性发作时关节突然红、肿、热、痛，有自限性，症状酷似痛风，故谓之“假性痛风”。本病男女发病率相似，多见于60岁以上的老年人，与痛风不同，假性痛风主要侵犯膝关节等大关节，很少侵犯跖趾等四肢小关节，化验白细胞增高、血沉增快，但血尿酸不高，X片可见软骨呈点状和线状钙化斑，关节穿刺液检查可见雪花样焦磷酸盐钙结晶，对秋水仙碱治疗无效。
09
反应性关节炎
“反应性关节炎”是指继发于其他部位感染（如肠道和泌尿生殖道）的急性非化脓性关节炎，属于风湿病的一种。本病多见于青年，发病前往往有近期感染史，多发生于膝、踝等下肢大关节，主要表现为突发的非对称性关节肿胀、疼痛，治疗主要是针对原发病，预后良好。
综上所述，对于高血尿酸症患者，不能一出现关节疼痛就想当然的认为是痛风。还需要结合患者既往病史、疼痛发作特点、受累关节部位、实验室及影像学检查结果，认真做好鉴别诊断，尤其是在受累关节腔滑液中发现尿酸盐结晶后，方能最终明确诊断。
责任编辑丨蕾蕾
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